Profilaxia tromboembólica farmacológica e compressão pneumática

Pontelli e colaboradores reuniram dados sobre profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente em pacientes submetidos a cirurgias plásticas na cidade de Ribeirão Preto resultados evidenciados estão no artigo publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Para leitura, faça o download:

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Heparinizaçao plena

Heparinizaçao plena

A anticoagulação plena utilizando-se heparinas é uma prática freqüentes em unidades de terapia intensiva e prontos socorros, porém muitas vezes geram dúvidas práticas. 

A heparinização plena, como é conhecida usualmente, pode ser realizada com heparina não fracionada ( HNF)  ou heparinas de baixo peso molecular ( HBPM). Porém hoje iremos  discutir a utilização das Heparinas não fracionadas.

Indicações mais comuns:

• Síndromes Coronárias Agudas – Sem Supra de ST ; Com Supra de ST ( quando utilizados Trombolíticos);
• Tromboembolismo Pulmonar;
• Pós Operatórios cardiovasculares ( ponte para anticoagulação com warfarina) – Próteses valvares metálicas ( principalmente prótese mitral).
• Manipulações Vasculares ;
• Isquemias vasculares progressivas ( AVCI recorrentes e progressivos )

 A Heparina Não Fracionada

•  O que é?  

A heparina ( marca mais conhecida Liquemine), é um conjunto de mucopolissacarídeos que atuam como co fator que aumenta a atividade da Enzima Antitrombina III. Esta enzima  degrada os fatores da coagulação ( II, IX, X) e principalmente a Trombina. Portanto a heparina  age, em ultima análise, reduzindo o fatores pró coagulantes  através da Antitrombina III. 

• De onde é Produzido?

A Heparina Sódica é obtida através da mucosa intestinal suína ou de pulmão bovino. Por este motivos, muitos dos leitores irão lembrar da falta de Liquemine no mercado mundial há 2 – 3 anos. O fato decorria de contaminação da matéria prima suína de procedência Chinesa e que poderia provocar reações adversas graves e até morte relacionada a medicação finalizada. 

• Como diluir?

As Diluições sugeridas para a maioria das indicações é:

- Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) -  25.000 UI  ou 5 ml       

- Solução Glicosada 5%  245ml 

Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml 

Ou

- Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) -  12.500 UI  ou 2,5 ml       

- Solução Glicosada 5%  247ml 

Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml 

Administrar em bomba de infusão contínua. 

OBS: Sempre avaliar a plaquetometria antes de iniciar heparinização pela possibilidade de plaquetopenia induzida por heparinas. 

• Quais os objetivos laboratoriais da heparinização ?

O controle de da heparinização é  avaliado pelo  Tempo de Tromboplastina Ativada ( TTPa)  e inicialmente colhido e  a cada 6  horas

A velocidade para anticoagulação e o nível de anticoagulação é variável de acordo com diferente protocolos,  o que pode diferir quanto à quantidade de Bolus inicial e nível de TTPa.

De maneira geral o TTPa alvo varia entre 50 e 70 segundos.

Outro parâmetro de avaliação de anticoagulação é a dosagem de níveis plasmáticos de heparina que devem  ficar entre 0,35 a 0,7 Uinidade/ml.  

• Como Administrar: ( esquema sugerido pelo cardiopapers) 

Se Peso > 80kg

-Bolus inicial: 80UI/ Kg   ( máximo de 5.000 UI IV)

-Infusão inicial: 12 a 18 UI / Kg IV ( máximo de  1 .000 UI/h ou 10 ml/h)

-Repetir TTPa em 6h 

Se Peso < 80 Kg

- Bolus 60-80UI /Kg IV

- Infusão: 12 UI /kg

- Repetir Ttpa em 6horas  

• Como  Ajustar de acordo  Ttpa? 

Pode-se utilizar vários normogramas de ajustes. O mais conhecido, porém complexo é o de Raschke et al . 

Diluição:

- Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) -  25.000 UI  ou 5 ml       

- Solução Glicosada 5%  245ml 

Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml

TTPA	Bolus	Interrupção	Mudança na infusão
<35	80 u/kg	0	aumentar 4u/Kg/h
35-45	40 ui/kg	0	aumentar 3u/Kg/h
46-60	40 ui /kg	0	aumentar 2u/Kg/h
61-85	0	0	manter a infusão
86-110	0	0	reduzir 2u/Kg/h
>110	0	60 minutos	reduzir 4u/kg/h

Normograma Simplificado: ( ATENTAR PELA MUDANÇA DE CONCENTRAÇÃO)

- Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) -  12.500 UI  ou 2,5 ml       

- Solução Glicosada 5%  247ml 

Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml 

TTPA	Bolus	Interrupção	Alteração na velocidade de infusão ( ml/h)
<36	Repetir Bolus inicial	0	aumentar 2ml/h
36-49	0	0	aumentar 1ml/h
50-70	0	0	manter a infusão
71-80	0	0	reduzir 1ml/h
81-100	0	30 min	reduzir 2ml/h
101-130	0	60 minutos	reduzir 3ml/h
>130	0	60 minutos	reduzir 6ml/h

 Obs1: Se 2 Ttpa  em níveis terapêuticos, pode-se alterar a freqüência para solicitação de 12/12h.

Obs2: O sistema de equipo deve ser trocado a cada 24 horas

Obs3: A partir do 5 dia de heparinização é necessário dosagem de plaquetas pelo risco de plaquetopenia induzida por heparina e repetida a cada 3 dias até pelo menos o 14º dia, o que a partir desta data se reduz o risco desta complicação. 

REFERÊNCIAS:

1. Protocolo de Heparina – 2009 . Hospital Israelita Albert Einstein – Hospital Israelita ;
2. Rotinas nas Síndrome Isquêmicas Miocárdicas Instáveis – InCor / FMUSP
3. www.cardiopapers.com.br

Exame Ultrassonográfico de Trombose Venosa Profunda

Trombose e seus riscos

Causas: Tipos de Trombose

O tipo de trombose é definido pela sua origem, o que a desencadeou. Uma cirurgia, uma ocorrência traumática, heditariedade, etc.

Quem pode ter trombose? Quais as suas causas?

Fatores de Risco:

Os fatores de risco da trombose venosa podem ser de natureza genética, definidos pela hereditariedade (pai, mãe e avós), ou após eventos ocorridos durante a vida do paciente, como traumas e cirurgias - são os fatores de risco adquiridos.

A hereditariedade terá uma influência maior ou menor quanto mais ascendentes tiverem uma história de doenças venosas.

Os fatores adquiridos estão relacionados ao estilo de vida de cada paciente. Incluem a posição predominante de trabalho, obesidade, tabagismo, gestações, doenças associadas, atividade física, etc.

A velocidade e a intensidade de aparecimento dos sinais e sintomas de doenças venosas em um determinado paciente é o resultado da soma dos fatores genéticos e adquiridos.

Estima-se que mais de 60% da predisposição de uma pessoa a desenvolver um quadro de trombose venosa esteja associada a componentes genéticos do sangue defeituosos que, no seu conjunto, são conhecidos como Trombofilia.

Fatores de risco genéticos:

Síndrome de May-Thurner -  Uma artéria comprime a veia ilíaca esquerda. A veia fica "presa" entre a artéria e a coluna, causando seu estreitamento e dificultando a passagem do sangue. É detectada principalmente nas mulheres, dos 20 aos 40 anos, quando apresentam dor, sensação de peso, inchaço na perna ou pé esquerdo. Também chamada de Cokett. Leia mais aqui.

Trombofilias - São alterações muito específicas de alguns componentes do sangue, que participam no processo de formação de um coágulo. Por causa dessas alterações, estas pessoas tem uma tendência maior para desenvolver o quadro de trombose quando outros fatores aparecerem (cirurgia, parto, etc).

Fatores de risco adquiridos:

Idade - Muito baixa a probabilidade de TVP antes dos 40 anos, e alta após os 70.

Tabagismo - Aumenta bastante a ocorrência de complicações.

Cirurgias - Cirurgia Geral (como a abdominal, apêndice, etc), tem o risco de 19%; cirurgia neurológica, 24%; ortopédica(cirurgia do quadril, por exemplo para colocar prótese), 61%.

Trauma - 58% dos pacientes traumatizados apresentam algum tipo de trombose (acidente de carro, acidente de moto, etc).

Viagem prolongada - Conhecida como "Trombose do Viajante" por causa dos longos períodos sentados em assentos com pouco espaço, seja no avião, carro ou ônibus.

Gravidez e Pós-parto - A trombose é 5 vezes mais provável nestas condições. Ela ocorre de 2 a 6 casos de TVP para cada 1000 partos.

Imobilidade temporária ou permanente - Nas imobilizações (fatura de braço, perna, etc) por menos de 7 dias, o risco de trombose é de 15%. Acima de 7 dias, chega a 80%, sendo a principal causa da trombose venosa profunda.

TVP ou EP (Embolia Pulmonar) anteriores - Aumenta em até 3 vezes a possibilidade de uma nova trombose. É o maior fator de risco para um novo episódio.

Neoplasias (Câncer) - 15% com neoplasia vão ter trombose. Sendo o adenocarcinoma o tipo de tumor mais frequente.

Anticoncepcionais - Aumenta em até 3 vezes a possibilidade de Trombose. Se estiver associado a algum fator genético (Trombofilia), a probabilidade é 50 vezes maior.

Reposição hormonal - O etinil-estradiol em doses maiores que 50ug/dia em certos concepcionais, aumenta a probabilidade de trombose.

Insuficiência Cardíaca -Pacientes sem história de infarto apresentam uma incidência geral de trombose em até 10% dos casos. Na presença de infarto cardíaco esta incidência chega a 40%.

Acidente Vascular Cerebral (AVC) - Está relacionada ao fator de risco e imobilização prolongada.

Infecção - Quando associada a qualquer um dos outros fatores de risco, aumenta em 2 vezes a possibilidade de trombose.

Quimioterapias - Aje aumentando os riscos por causa das alterações e efeitos colaterais na composição do sangue.

Varizes - Em pacientes cirúrgicos, aumenta a probabilidade de trombose pelas alterações do fluxo sanguíneo normal.

Obesidade mórbida -Aumentos superiores a 175% do peso ideal, levam a uma incidência de trombose venosa profunda de até 48%. Enquanto abaixo do 175% levam a incidência menor que 24%.

Doenças renais - Insuficiência Renal, altera a composição do sangue favorecendo a formação do Trombo.

Doenças inflamatórias intestinais - A retocolite ulcerativa está associada a uma maior incidência de trombose.

Fonte: http://trombosevenosa.com.br

Sintomas: Diagnóstico de Trombose Venosa Profunda

Sinais e sintomas da trombose. O paciente pode ajudar muito no diagnóstico, se chegar na consulta com um relato do que está observando no seu corpo e no seu dia-a-dia.

Sinais e Sintomas

Evitar a peregrinação por diversos especialistas até um diagnóstico correto é o sonho de qualquer paciente. Significa também reduzir o tempo entre o aparecimento da doença e o tratamento, que por sua vez será eficaz e seguro. Prestar atenção nas alterações que o corpo está apresentando é um passo importante nesta etapa do diagnóstico.

O médico depende muito de todas as informações passadas pelo paciente durante a consulta, para dirigir seu raciocínio na direção do diagnóstico correto.

Estas informações são chamadas:

a) Sinais: todas as alterações que podem ser identificadas no exame físico, por exemplo:

• inchaço
• varizes 
• palidez
• cianose (cor azulada)

b) Sintomas: todas as queixas relacionadas à doença e que não são identificadas no exame físico:

• dores
• dificuldades de locomoção 

Nas doenças venosas, os sinais e sintomas permitem a identificação precisa das alterações funcionais.

É simples: considerando que nossas pernas são constituídas basicamente de pele, tecido subcutâneo (gordura), músculos, tendões, articulações, ossos, nervos e vasos sanguíneos, qualquer problema deve estar relacionado a uma destas estruturas.

Procure identificá-los corretamente, conforme o local, intensidade, irradiação para outras partes do corpo, fatores de melhora e de piora, relação com atividades físicas e com o trabalho, etc. Se necessário, escreva em um caderno ou diário, especialmente se os sinais e sintomas variarem durante um dia ou na semana. Estas anotações também evitam esquecer algum detalhe que às vezes pode ser a diferença na identificação do problema.

Traga estas anotações para as consultas, junto com todas as perguntas e dúvidas que tiver sobre seu problema. De maneira geral, estas medidas ajudarão muito seu médico e você a tratar sua doença.

Sinais e Sintomas na Trombose Venosa:

É muito importante pensar na possibilidade de Trombose Venosa quando existirem sintomas importantes nas pernas, principalmente quando sabemos que em até 50% dos casos de TVP os pacientes não tinham qualquer sintoma ou queixa. Também é fundamental saber se os sintomas e sinais apareceram quando a pessoa estava bem, fazendo sua atividade diária normal, ou estava exposta à uma das diversas situações de risco, com por exemplo uma cirurgia, imobilizada, no pós-parto, etc.

Os sinais e sintomas mais importantes e comuns da Trombose Venosa são a dor na perna, e que às vezes começa na região da virilha, e que pode aparecer em repouso ou quando a pessoa anda ou movimenta a perna; o inchaço (edema) de parte ou de todo o membro comprometido é também bastante comum e se aparecer em apenas uma perna, aumenta ainda mais a suspeita de TVP. Como este aumento do volume da perna também é conseqüência de acúmulo de líquidos na musculatura, as pessoas normalmente se queixam também de dor quando apertamos e palpamos a musculatura, por causa da compressão dos nervos que passam por entre estes músculos. 

Quando examinamos os pacientes com TVP, encontramos normalmente sinais como veias superficiais da pele dilatadas, aumento das circunferências medidas da perna doente em relação à outra perna (medimos no tornozelo, na panturrilha e na coxa, dos dois lados), palidez ou cianose (cor azulada) da pele e eventualmente dor quando palpamos o trajeto da veia que suspeitamos ser o local principal da formação da trombose.  

Embora alguns pacientes procurem o médico com um quadro clínico bastante evidente, existem condições onde o diagnóstico pode ser mais difícil. Mesmo assim, o cirurgião vascular, utilizando dados da história pessoal e familiar, análise de fatores de risco conhecidos, exame físico, probabilidades de outros diagnósticos de outras doenças e a avaliação por meio de um índice de score, são perfeitamente capazes de classificar o paciente num grupo de baixa, média ou alta probabilidade de ter trombose venosa profunda.

O Índice de Score de Wells, de 1997, utiliza características clínicas para estabelecer esta probabilidade somando-se o score da tabela:

 

 As outras causas que podem confundir no diagnóstico da trombose são:

1.   Tromboflebite superficial
2.   Síndrome Pós-trombótica (trombose antiga)
3.   Cisto de Baker (cisto atrás dos joelhos)
4.   Hematomas musculares por ruptura no exercício
5.   Linfedema
6.   Erisipelas
7.   Edema sistêmico (doenças cardíacas ou renais)
8.   Compressões venosas

Os exames diagnósticos utilizados para identificar a trombose venosa são o ultrassom duplex, a dosagem do D-dimer (método ELISA) e a flebografia.

Existem diversas metodologias de condução de um caso suspeito de trombose venosa. Uma delas é descrita abaixo:

Fonte: http://trombosevenosa.com.br

Trombose :Como é o tratamento ?

O que é a Trombose Venosa?

Definição

As veias são os vasos do sistema circulatório que trazem o sangue de volta ao coração, depois que as artérias levaram este sangue oxigenado a todos os órgãos do corpo:

Sistema Circulatório = Sistema Arterial + Sistema Venoso

O coágulo sanguíneo representa a transformação do sangue da sua forma líquida em sólida, através de diversas reações químicas dos componentes sanguíneos (proteínas, hemácias, etc.).

O trombo é o termo utilizado para definir a formação de um coágulo do próprio sangue de uma pessoa dentro de seus próprios vasos - daí o termo Trombose.

A trombose venosa representa a formação deste coágulo (trombo) dentro das veias (sistema venoso) desta pessoa. O trombo impede a passagem e o fluxo normal do sangue naquele vaso, criando um grave problema para todo o sistema circulatório.

O que é Trombose Venosa Profunda?

A TVP (Trombose Venosa Profunda) significa que o coágulo está localizado nas veias profundas (internas) das pernas.

Quando é considerada Aguda ou Crônica?

Ela pode ser aguda quando o tempo entre a formação do coágulo e o diagnóstico não ultrapassa duas semanas. A partir da 3ª semana, ela passa a ser considerada crônica, por causa das transformações que acontecem no coágulo - ele se torna uma fibrose (como se fosse uma cicatriz) dentro da veia.

Quantas pessoas tem essa doença no mundo?

Incidência

Estudos de diversos países indicaram que a incidência de trombose venosa na população é de 1.5%, sendo a TVP (Trombose Venosa Profunda) a 3ª causa mais comum de doenças do sistema cardiovascular.

São identificados 300.000 novos casos de trombose venosa aguda todos os anos, levando a aproximadamente 600.000 internações hospitalares por ano.

Texto e video: Dr. Franciso Osse

Trombose: saiba dos riscos e como fazer o diagnóstico!

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Trombose: causa e tratamento

Trombose e embolia, video divertido e explicativo

Cuidados pós alta: como aplicar heparina de baixo peso molecular

Projeto Diretrizes: Profilaxia de Pacientes Clínicos - Parte III

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Projeto Diretrizes: Profilaxia de Pacientes Clínicos - Parte II

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Projeto Diretrizes: Profilaxia de Pacientes Clínicos

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Projeto Diretrizes: Terapia de Compressão de MMII

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Projeto Diretrizes

O que é o Projeto Diretrizes?

Orientações diagnósticas terapêuticas e, quando aplicável, preventivas baseadas em evidências científicas Conciliam informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico Apresentam grau de recomendação e a força de evidência científica Preservam a autonomia do médicos

Sobre prevenção de fenômenos tromboembólicos temos 4 documentos importantes!
Visite o site e escolha também entre várias especialidades e temas.

http://www.projetodiretrizes.org.br

Dicas da SBACV contra TEV

TVP

Fique atento!

A Trombose Venosa Profunda (TVP), conhecida como flebite ou tromboflebite profunda, é a doença causada pela coagulação do sangue no interior das veias - vasos sangüíneos que levam o sangue de volta ao coração - em um local ou momento não adequados (devemos lembrar que a coagulação é um mecanismo de defesa do organismo). As veias mais comumente acometidas são as dos membros inferiores (cerca de 90% dos casos). Os sintomas mais comuns são a inchação e a dor.

É uma patologia mais freqüente em pessoas portadoras de certas condições predisponentes - uso de anticoncepcionais ou tratamento hormonal, tabagismo, presença de varizes, pacientes com insuficiência cardíaca, tumores malignos, obesidade ou a história prévia de trombose venosa.

Outras situações são importantes no desencadeamento da trombose: cirurgias de médio e grande portes, infecções graves, traumatismo, a fase final da gestação e o puerpério (pós-parto) e qualquer outra situação que obrigue a uma imobilização prolongada (paralisias, infarto agudo do miocárdio, viagens aéreas longas, etc). Entre as condições predisponentes é importante citar ainda a idade avançada e os pacientes com anormalidade genética do sistema de coagulação.

A TVP pode ser de extrema gravidade na fase aguda, causando embolias pulmonares muitas vezes fatais (embolia pulmonar é causada pela fragmentação dos coágulos e a migração destes até os pulmões, entupindo as artérias pulmonares e gerando graves problemas cardíacos e pulmonares).

Na fase crônica, após dois a quatro anos, os principais problemas são causados pela inflamação da parede das veias que, ao cicatrizarem, podem levar a um funcionamento deficiente destes vasos sangüíneos.
O conjunto das lesões (pigmentação escura da pele, grandes varizes, inchação das pernas, eczemas e úlceras de perna) é chamado de síndrome pós-flebítica. Esta complicação leva a imensos problemas socio-econômicos por ser de tratamento caro, prolongado e extremamente penoso em suas repercussões sociais.

A TVP é, muitas vezes, assintomática. O diagnóstico clínico é difícil. O exame mais utilizado para o diagnóstico da TVP é o Eco Color Doppler.

O tratamento é feito com substâncias anticoagulantes (impedem a formação do trombo e a evolução da trombose) ou fibrinolíticos (destroem o trombo). Mais modernamente, e em situações selecionadas, o tratamento da TVP pode ser feito na própria residência do paciente, usando-se as heparinas de baixo peso molecular.