Orientação para profissionais da saúde

I – Introdução

O termo Tromboembolismo Venoso (TEV) engloba duas condições frequentes, que são a trombose venosa profunda (TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP), sendo esta a causa de morte evitável mais comum no paciente hospitalizado.

Como o TEP fatal pode ser a primeira manifestação clínica, é inapropriado aguardar o aparecimento de sintomas para diagnosticar e tratar um episódio de TEV. Além disso, a detecção da TVP pode ser difícil, já que apenas cerca de metade dos pacientes tem quadro clínico evidente. Outras complicações tardias comuns são a trombose venosa recorrente e a hipertensão venosa crônica, quadros clínicos incapacitantes que podem acometer até 50% dos pacientes que desenvolvem TVP.

É necessário levar em conta que a indicação da profilaxia considera também os possíveis riscos implicados no uso dos métodos profiláticos, em especial o risco de sangramento associado aos anticoagulantes.

As recomendações podem não se aplicar a um paciente específico. As sugestões baseiam-se na redução de risco para um grupo de pacientes, necessitando sempre da avaliação do médico responsável para a decisão final. Dessa forma, estas recomendações não devem ser encaradas pelo médico, pelos convênios ou pelas instituições de saúde como medidas obrigatórias.

 II – Fatores de Risco para TEV

Algumas doenças ou condições representam um risco adicional para o desenvolvimento de complicações tromboembólicas, tanto em pacientes clínicos quanto cirúrgicos. Segue abaixo os fatores de risco:

AVC	Infecção
Câncer	Insuficiência arterial periférica
Cateteres centrais e Swan-Ganz	Internação em UTI
Doença inflamatória intestinal	Obesidade (IMC ≥ 30kg/m²)
Doença respiratória grave	Paresia / Paralisia MMII
Doença reumatológica aguda	Quimio / Hormonioterapia
Gravidez e Pós-parto	Reposição hormonal / Contraceptivos
História prévia de TEV	Síndrome nefrótica
IAM	Trombofilia
ICC Classe III e IV	Varizes / Insuficiência venosa crônica
Idade ≥ 55 anos	Tabagismo

III - Contraindicações para quimioprofilaxia

Absolutas	Relativas
Em uso de anticoagulação	Cirurgia intracraniana ou ocular a menos de duas semanas
Hipersensibilidade às heparinas	Coleta de líquor nas últimas 24 horas
Plaquetopenia induzida por heparina há menos de 100 dias	Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma)
Sangramento ativo	HAS não controlada (>180 x 110 mmHg)
Úlcera péptica ativa	Insuficiência renal (clearance < 30 ml/min)
DVE – Após cirurgia intracraniana

Em pacientes com insuficiência renal, a preferência é por utilização de HNF, por esta depender menos de eliminação renal do que as HBPM. Outra vantagem é a possibilidade de fácil monitoração com o tempo de tromboplastia parcial ativa (TTPA) que não deve alterar quando se utilizam doses profiláticas de HNF. Sua alteração indicará, portanto, uma correção na dose.

Em pacientes crônicos de longa permanência (>90 dias) de internação sem nenhum fator de risco instalado, não há necessidade de realizar profilaxia medicamentosa. Porém, quando houver no mínimo um fator de risco para desenvolver TEV, deve ser prescrito e administrado o método profilático mais adequado.

IV – Profilaxia com métodos mecânicos

Os métodos mecânicos são utilizados quando o paciente possui alguma contraindicação para a quimioprofilaxia e como associação. Os tipos de profilaxia mecânica são:

Meia Elástica de Compressão Gradual (MECG) - Uso dessa profilaxia mecânica é aceitável em pacientes de baixo risco ou especialmente naqueles com alto risco de sangramento quando usados em combinação com anticoagulantes para melhorar sua eficácia.

Compressão Pneumática Intermitente (CPI) – Recomenda-se o uso do CPI e outros métodos mecânicos como alternativa de prevenção de TVP em pacientes em que a anticoagulação está contraindicada de forma absoluta e relativa.

As contraindicações à utilização da profilaxia mecânica são:

1.      Fratura exposta

2.      Infecção em MMII

3.      Insuficiência arterial periférica de MMII

4.      Insuficiência cardíaca grave

5.      Úlcera em MMII

6.      TVP instalada

7.      Estado de Choque

A Fisioterapia Motora (FM) também é recurso mecânico usado para prevenção de TEV, uma vez que dispõe de técnicas de massoterapia (drenagem linfática), mobilização dos membros passiva e ativa, estimulação elétrica e estímulo à deambulação.

As atividades desenvolvidas na mobilização precoce incluem atividades cinesioterapêuticas progressivas, tais como exercícios de mobilidade no leito, alongamento muscular e treinamento de força muscular, sentar à beira do leito, em ortostase, transferência para uma poltrona, uso do cicloergômetro (minibike) e deambulação. O incremento prematuro de atividades como sedestação à beira leito, ortostatismo passivo ou ativo, transferências e deambulação, culminam na base para a recuperação funcional do paciente.

PROFILAXIA EM PACIENTES CIRÚRGICOS

Em pacientes cirúrgicos, a chance de desenvolvimento de TEV depende da idade do paciente, do tipo de cirurgia e da presença de fatores de risco associados. Pacientes jovens, sem fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte não necessitam de quimioprofilaxia específica para TEV.

Já pacientes idosos, particularmente na presença de fatores de risco, ou submetidos a procedimentos considerados por si só como de alto risco, como as artroplastias de quadril ou joelho, apresentam alto risco. As recomendações da última diretriz de profilaxia em pacientes cirúrgicos apresentados no 8º Consenso do American College of Chest Physician podem ser resumidas no algoritmo do anexo 01.

Pacientes provenientes do centro cirúrgico com cateter peridural podem receber profilaxia medicamentosa desde que o cateter tenha sido posicionado há pelo menos 02 horas. Para a retirada do cateter, deve-se aguardar pelo menos 12 horas desde a última dose da medicação e pelo menos 02 após sua retirada para administrar a próxima dose, respeitando o horário de administração de cada medicação.

Esquemas de quimioprofilaxia

1.     Pacientes com risco intermediário devem ser submetidos à profilaxia com HBPM ou HNF subcutânea, nas doses profiláticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 horas ou enoxaparina 20 mg 1x ao dia;

2.     Pacientes com risco alto devem ser submetidos à profilaxia subcutânea com HBPM ou HNF subcutânea, nas doses profiláticas altas: HNF 5.000 UI a cada 8h ou enoxaparina 40mg 1x ao dia ou profilaxia oral com Rivaroxabana 10 mg, uma vez ao dia, sem necessidade de ajuste de dose, após artroplastia de quadril e joelho.

3.     Pacientes considerados com risco particularmente alto devem receber profilaxia medicamentosa associada à profilaxia mecânica (MECG ou CPI);

4.     De modo geral, a profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesma que o paciente tenha alta ou volte a deambular para administrações subcutâneas. Para profilaxia via oral, são necessárias 5 semanas após artroplastia de quadril e duas semanas para artroplastia de joelho. 

Quando iniciar a Heparina

O momento do início da heparina profilática varia de acordo com o risco de TEV, com a própria medicação e com o tipo de anestesia utilizado. Deve-se levar em conta que o início antes da cirurgia permitiria a proteção inclusive durante o procedimento cirúrgico. No entanto, para pacientes que serão submetidos à anestesia por bloqueio, o anticoagulante profilático seve ser administrado ou 12h antes ou 2h após a punção.

Tabela 01

Medicamento	Risco de TEV	Anestesia	Início em relação à cirurgia
HBPM	Alto	Qualquer	12h antes*
	Intermediário	Geral	2h antes
		Bloqueio	2h após
HNF	Qualquer	Geral	2h antes
		Bloqueio	2h após

*Em pacientes ortopédicos, pode-se iniciar a HBPM 12h antes ou 12h a 24h após a cirurgia.

Para uso oral, a profilaxia terá início no mesmo dia da intervenção, após 6 a 10 horas do término da hemostasia cirúrgica, na quebra do jejum, com ou sem alimentos.

Trombocitopenia induzida por heparina

A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma complicação mais frequente ao uso HNF e ocorrência menor ao uso de HBPM. Caracteriza-se por redução maior ou igual a 50% da contagem de plaquetas basal. Há dois tipos de TIH, tipo I e tipo II. A tipo I é menos grave e mais freqüente, ocorrendo em aproximadamente 20% a 25% dos pacientes tratados com heparina. Tem início nos primeiros dias de uso, e dificilmente as plaquetas atingem níveis inferiores a 100.000/mm³. Isso é devido a um efeito direto da heparina na plaqueta, havendo regressão com a suspensão da medicação.

A TIH tipo II ocorre em 2% a 5% dos pacientes, caracteriza-se por plaquetopenia mais intensa, frequentemente inferior a 100.000/mm³, e costuma ocorrer entre 4 a 14 dias do início da heparina. Cerca de 10% dos pacientes desenvolverão eventos trombóticos. É secundária a mecanismo imunológico e, na sua investigação, recomenda-se a dosagem de anticorpos antifator plaquetário 4/heparina. Para o tratamento, utilizam-se medicamentos que inibem a síntese de trombina, como hirudina, argatroban e danaparoide.

Fluxograma de Manejo Clínico para TIH

Profilaxia em situações específicas

Artroplastia e fratura de quadril

·         A profilaxia pode ser realizada com HBPM, Rivaroxabana ou Varfarina (manter INR entre 2 e 3);

·         Não utilizar HNF, aspirina ou dextran como método isolado de profilaxia;

·         Manter a profilaxia por 5 semanas.

Artroplastia de joelho

·         A profilaxia pode ser realizada com HBPM, Rivaroxabana ou Varfarina (manter INR entre 2 e 3);

·         Não utilizar HNF, aspirina ou dextran, como método isolado de profilaxia;

·         Manter a profilaxia por pelo menos 10 dias, podendo ser estendida até 05 semanas no aso de HBPM;

·         Manter a profilaxia por 2 semanas no caso da Rivaroxabana.

·         O uso ideal de CPI, ou seja, por 18 horas/dia, pelo menos por 10 dias, é uma alternativa à profilaxia medicamentosa.

Cirurgia oncológica curativa

·         Manter a profilaxia com HBPM por quatro semanas.

Trauma

·         Manter a profilaxia também na fase de recuperação, podendo ser utilizada HBPM ou Varfarina (manter INR entre 2 e 3).

Cirurgia bariátrica

·         O uso de doses profiláticas maiores mostrou maior eficácia, mas se associou ao aumento nas taxas de sangramento. Portanto permanecerá a conduta registrada na ANVISA de 40mg SC 1x ao dia.

AVC H

·         Hematoma intraparenquimatoso primário (hipertensivo):

§  Não cirúrgico - com PA controlada e TC sem aumento da lesão, iniciar quimioprofilaxia em 48 hs.

§  Cirúrgico - seguir fluxo paciente cirúrgico.

§   Hemorragia subaracnóidea por:

§  Ruptura de aneurisma cerebral – iniciar após o tratamento definitivo da lesão.

§  Outras causas – avaliar quimioprofilaxia X chance de ressangramento.

Neurocirurgia

·         Para pacientes com risco moderado ou alto de TEV, submetidos a neurocirurgias, recomenda-se uso rotineiro de profilaxia, com uso adequado de CPI por 18 horas/dia. Iniciar o uso do profilático medicamentoso no intra-operatório e 24h após na ausência de qualquer contra indicação. Permanecer o uso durante o período de internação e 07 a 10 dias no período do pós-alta hospitalar.

Traqueostomia

·         Pré Traqueostomia - Não é necessário suspender a profilaxia;

·         Pós Traqueostomia - Iniciar a profilaxia após 12 horas ao procedimento.

Pós retirada de introdutor

·         Iniciar a profilaxia 12 horas após a retirada do introdutor.

Métodos mecânicos

Embora a eficácia dos métodos mecânicos nunca tenha sido comparada diretamente com a da quimioprofilaxia, eles devem ser utilizados sempre que houver contraindicação à profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contraindicação podem se beneficiar da associação dos dois métodos.

PROFILAXIA EM PACIENTES CLÍNICOS

A profilaxia de TEV em pacientes clínicos não é tão bem estudada como nos pacientes cirúrgicos. Os pacientes clínicos podem apresentar vários fatores de risco para TEV que, muitas vezes, mantêm-se por períodos indeterminados, obrigando a uma profilaxia prolongada.

As recomendações da última diretriz de profilaxia em pacientes clínicos apresentadas no 8º Consenso do American College of Chest Physician e nas Diretrizes Brasileiras de Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos Internados, podem ser resumidas no algoritmo do anexo 02.

A profilaxia está indicada nos doentes clínicos internados, com mais de 40 anos e que permaneçam deitados ou sentados à beira do leito por mais da metade do dia (excetuando as horas de sono) e que tenham pelo menos um fator de risco para TEV.

Esquemas de quimioprofilaxia

1.     HNF 5.000 UI SC a cada 8h – eliminação hepática;

2.     Enoxaparina 40mg SC 1x ao dia – eliminação renal;

3.     Rivaroxabana 15 mg 2x ao dia nas primeiras 3 semanas, seguido de 20 mg 1x ao dia após a 3ª semana na prevenção de recorrência de TVP e embolia pulmonar

4.     Rivaroxabana 20 mg 1x na prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial não-valvular. Redução da dose para 15 mg dia para pacientes com fibrilação atrial apresentando disfunção renal (clearence de creatinina entre 30 a 50 ml/min).

Embora a literatura não seja capaz de definir com precisão a dose ideal de HNF na profilaxia de pacientes clínicos, a maioria dos estudos utilizou a dose de 5.000 UI SC a cada 8h. Por outro lado, há evidencias de que doses profiláticas altas de HBPM são mais eficazes na profilaxia de TEV em pacientes clínicos do que as doses baixas e, em estudo recente com pacientes portadores de acidente vascular cerebral, a dose de HNF de 5.000 UI a cada 12 horas foi inferior à dose profilática alta de enoxaparina, sugerido que pacientes clínicos se beneficiem de doses profiláticas altas.

Não é recomendada a profilaxia com antiagregantes plaquetários usados de forma isolada. Estudos utilizando antiagregantes na profilaxia ou não mostram benefícios ou, quando mostraram, este foi inferior aos esquemas preconizados acima.

A profilaxia subcutânea em pacientes clínicos deve ser mantida por 06 a 14 dias. Não há estudos avaliando a profilaxia por menos de 06 dias. Um estudo ainda não publicado mostrou que o uso de profilaxia por mais de 4 semanas em pacientes clínicos com risco especialmente elevado (perda importante da mobilidade associada à idade igual ou maior do que 75 anos, TEV prévio ou câncer) diminuiu o risco de TEV, mas aumentou o risco de sangramento, devendo o médico considerar o risco-benefício da manutenção da profilaxia no seu paciente em particular.

Em pacientes com acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) deve-se considerar profilaxia a partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica.

Métodos mecânicos

Embora a eficácia dos métodos mecânicos nunca tenha sido comparada diretamente com a da quimioprofilaxia, eles devem ser utilizados sempre que houver contraindicação à profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contraindicação podem se beneficiar da associação dos dois métodos.

Papel da equipe multidisciplinar

Médico: Classifica o risco à partir de fluxograma próprio, avalia o risco e prescrever esse risco como ítem de prescrição. Prescrever o método farmacológico e/ou mecânico quando aplicável, de acordo com o risco classificado. Realiza orientação de alta.

Enfermeiro: Confere o risco do paciente conforme classificação de risco e prescrição médica efetuadas pelo médico. Faz as medidas para a escolha correta de métodos mecânicos (compressão pneumática intermitente e meia elástica).

Farmacêutico: Avalia a dose e frequência prescritas, acompanha a prescrição de métodos mecânicos e sua data de instalação, confronta com a classificação do risco, registra em prontuário e comunica ao médico discrepâncias. Realiza orientação de alta.

Nutricionista: Avalia a interação fármaco-nutrientes, adequa a dieta conforme recomendação e realiza orientação de alta.

Fisioterapeuta: Implementa os métodos mecânicos (Compressão intermitente e deambulação precoce),  implanta o plano de mobilização, prescreve exercícios e controla a progressão deste plano em conjunto com a equipe.

Laboratório: Comunicar equipe médica resultado crítico de TAP e PTTK (incoagulável) e plaquetopenia (menor que 100.000 unidades e aglomerado de plaquetas) ao uso ou não de heparina. 

6) ITENS DE PRESCRIÇÂO

·         Risco Alto para TEV – Pacientes Clínicos

·         Risco Alto para TEV – Pacientes Cirúrgico

·         Risco Intermediário para TEV – Pacientes Cirúrgicos

·         Risco Baixo para TEV – Pacientes Clínicos

·         Risco Baixo para TEV – Pacientes Cirúrgico

7) MONITORAMENTO

Proporção de pacientes com avaliação de risco nas primeiras 24 horas.

Proporção de pacientes com avaliação de risco no pré-operatório.

Proporção de pacientes clínicos com indicação, uso e acompanhamento da terapêutica, conforme protocolo institucional.

Proporção de pacientes com cirurgia de risco moderado e alto que recebem a profilaxia adequada.

Proporção de pacientes com indicação de métodos mecânicos que fizeram uso adequado da terapêutica.

Incidência de tromboembolismo pulmonar.

Incidência de trombose venosa profunda.

Proporção de pacientes com complicações advindas da profilaxia farmacológica.

Taxa de mortalidade por tromboembolismo venoso.

Tempo de permanência hospitalar do paciente com tromboembolismo venoso.

Numero de readmissões hospitalares em ate 30 dias por tromboembolismo venoso.

Proporção de pacientes com prescrição de anticoagulação na alta com registro em prontuário de orientação.

REFERÊNCIAS:

1.       Jr JM, Cardoso LF, ET AL. Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados do hospital Sírio-Libanês, Edição 2010 – 1ª versão. São Paulo – SP.

2.       Geerts WH, Bergqvist D, Pinéu GF, Heit JÁ, Santana CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. (8th Edition).  Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 381S-453S.

3.       Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005;4 Suppl 3:S205-S220. 

4.       National Guideline Clearinghouse. Veterans Health Administration, Department of Defense. VA/DoD clinical practice         guideline for the management of stroke rehabilitation in the primary care setting. Washington (DC): Department of Veteran Affairs; 2003 Feb. Various p. [331 references]. Disponível em: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3846&nbr=003061&stri ng=VA%2fDoD+AND+clinical+AND+practice+AND+guideline+AND+management 

5.       National Guideline Clearinghouse. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2002 Oct. 47 p. (SIGN publication; no. 62). Disponível em: http://www.guideline.gov/.  

6.       Pate MR et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrilation. NEJM. 2011; 365(10):883-91. 

7.       Bauersachs R.Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. NEJM. 2010; 363(26)2499-510. 

8.    Longhi, Fernanda, Dani Laks, and Nelson GN Kalil. "Trombocitopenia induzida por heparina." Rev Bras Hematol Hemoter 23.2 (2001): 93-9.