Heparinizaçao plena

Heparinizaçao plena

A anticoagulação plena utilizando-se heparinas é uma prática freqüentes em unidades de terapia intensiva e prontos socorros, porém muitas vezes geram dúvidas práticas. 

A heparinização plena, como é conhecida usualmente, pode ser realizada com heparina não fracionada ( HNF)  ou heparinas de baixo peso molecular ( HBPM). Porém hoje iremos  discutir a utilização das Heparinas não fracionadas.

Indicações mais comuns:

• Síndromes Coronárias Agudas – Sem Supra de ST ; Com Supra de ST ( quando utilizados Trombolíticos);
• Tromboembolismo Pulmonar;
• Pós Operatórios cardiovasculares ( ponte para anticoagulação com warfarina) – Próteses valvares metálicas ( principalmente prótese mitral).
• Manipulações Vasculares ;
• Isquemias vasculares progressivas ( AVCI recorrentes e progressivos )

 A Heparina Não Fracionada

•  O que é?  

A heparina ( marca mais conhecida Liquemine), é um conjunto de mucopolissacarídeos que atuam como co fator que aumenta a atividade da Enzima Antitrombina III. Esta enzima  degrada os fatores da coagulação ( II, IX, X) e principalmente a Trombina. Portanto a heparina  age, em ultima análise, reduzindo o fatores pró coagulantes  através da Antitrombina III. 

• De onde é Produzido?

A Heparina Sódica é obtida através da mucosa intestinal suína ou de pulmão bovino. Por este motivos, muitos dos leitores irão lembrar da falta de Liquemine no mercado mundial há 2 – 3 anos. O fato decorria de contaminação da matéria prima suína de procedência Chinesa e que poderia provocar reações adversas graves e até morte relacionada a medicação finalizada. 

• Como diluir?

As Diluições sugeridas para a maioria das indicações é:

- Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) -  25.000 UI  ou 5 ml       

- Solução Glicosada 5%  245ml 

Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml 

Ou

- Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) -  12.500 UI  ou 2,5 ml       

- Solução Glicosada 5%  247ml 

Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml 

Administrar em bomba de infusão contínua. 

OBS: Sempre avaliar a plaquetometria antes de iniciar heparinização pela possibilidade de plaquetopenia induzida por heparinas. 

• Quais os objetivos laboratoriais da heparinização ?

O controle de da heparinização é  avaliado pelo  Tempo de Tromboplastina Ativada ( TTPa)  e inicialmente colhido e  a cada 6  horas

A velocidade para anticoagulação e o nível de anticoagulação é variável de acordo com diferente protocolos,  o que pode diferir quanto à quantidade de Bolus inicial e nível de TTPa.

De maneira geral o TTPa alvo varia entre 50 e 70 segundos.

Outro parâmetro de avaliação de anticoagulação é a dosagem de níveis plasmáticos de heparina que devem  ficar entre 0,35 a 0,7 Uinidade/ml.  

• Como Administrar: ( esquema sugerido pelo cardiopapers) 

Se Peso > 80kg

-Bolus inicial: 80UI/ Kg   ( máximo de 5.000 UI IV)

-Infusão inicial: 12 a 18 UI / Kg IV ( máximo de  1 .000 UI/h ou 10 ml/h)

-Repetir TTPa em 6h 

Se Peso < 80 Kg

- Bolus 60-80UI /Kg IV

- Infusão: 12 UI /kg

- Repetir Ttpa em 6horas  

• Como  Ajustar de acordo  Ttpa? 

Pode-se utilizar vários normogramas de ajustes. O mais conhecido, porém complexo é o de Raschke et al . 

Diluição:

- Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) -  25.000 UI  ou 5 ml       

- Solução Glicosada 5%  245ml 

Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml

TTPA	Bolus	Interrupção	Mudança na infusão
<35	80 u/kg	0	aumentar 4u/Kg/h
35-45	40 ui/kg	0	aumentar 3u/Kg/h
46-60	40 ui /kg	0	aumentar 2u/Kg/h
61-85	0	0	manter a infusão
86-110	0	0	reduzir 2u/Kg/h
>110	0	60 minutos	reduzir 4u/kg/h

Normograma Simplificado: ( ATENTAR PELA MUDANÇA DE CONCENTRAÇÃO)

- Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) -  12.500 UI  ou 2,5 ml       

- Solução Glicosada 5%  247ml 

Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml 

TTPA	Bolus	Interrupção	Alteração na velocidade de infusão ( ml/h)
<36	Repetir Bolus inicial	0	aumentar 2ml/h
36-49	0	0	aumentar 1ml/h
50-70	0	0	manter a infusão
71-80	0	0	reduzir 1ml/h
81-100	0	30 min	reduzir 2ml/h
101-130	0	60 minutos	reduzir 3ml/h
>130	0	60 minutos	reduzir 6ml/h

 Obs1: Se 2 Ttpa  em níveis terapêuticos, pode-se alterar a freqüência para solicitação de 12/12h.

Obs2: O sistema de equipo deve ser trocado a cada 24 horas

Obs3: A partir do 5 dia de heparinização é necessário dosagem de plaquetas pelo risco de plaquetopenia induzida por heparina e repetida a cada 3 dias até pelo menos o 14º dia, o que a partir desta data se reduz o risco desta complicação. 

REFERÊNCIAS:

1. Protocolo de Heparina – 2009 . Hospital Israelita Albert Einstein – Hospital Israelita ;
2. Rotinas nas Síndrome Isquêmicas Miocárdicas Instáveis – InCor / FMUSP
3. www.cardiopapers.com.br